Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Aim
NIM / NIP / ID	: 19282822930303)
Instansi / Kelas	: Plp
No. Handphone	: 0852496464464994

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 235
Tanggal	: 11 Maret 2026
Waktu	: 07:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Pengerjaan PA
Aset / Alat Dipinjam	: Power supply Osciloscope
Catatan Admin Lab	: Wajib di piket setelah selsai penggunaan lab
Dosen P.J	: Aim
Anggota Peserta	: Aim

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.