Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Jhordan Agil Pratama
NIM / NIP / ID	: 2220305011
Instansi / Kelas	: 4 TL
No. Handphone	: 082217154168

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 204
Tanggal	: 16 Juli 2026
Waktu	: 06:30 - 12:00 WIB
Keperluan	: sidang proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: multimeter,tang amper,proyektor,motor 3p yokogawa 2 hp
Dosen P.J	: Nabila Aulia Ramadhani,S.Tr.T.,M.Eng.
Anggota Peserta	: tidak ada

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.