Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: M. Raihan Aldira
NIM / NIP / ID	: 2221302032
Instansi / Kelas	: 4 MS B
No. Handphone	: 0895618232971

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 21 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Televisi
Catatan Admin Lab	: M. Raihan Aldira/2221302032 , M. Ryan Arya lutfhi/2221302029 , Zaenufri khahendra putra/2221302052
Dosen P.J	: Dr. Mustaza ma'a, S.T.,M.T.
Anggota Peserta	: M. Raihan Aldira/2221302032 M. Ryan Arya lutfhi/2221302029 Zaenufri khahendra putra/2221302052

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.