Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Ari Melsanro
NIM / NIP / ID	: 2221302006
Instansi / Kelas	: 4 TMS B
No. Handphone	: 085364981018

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 17 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Sidang akhir
Aset / Alat Dipinjam	: televisi
Catatan Admin Lab	: ARI Melsanro Diki Angela Teguh Franto
Dosen P.J	: Dr. Mustaza Ma’a, S.T., M.T
Anggota Peserta	: Dicky Anggela (2221302010) Teguh Franto (2221302048)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.