Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: dsd
NIM / NIP / ID	: 5789
Instansi / Kelas	: PLP
No. Handphone	: 0823654789

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang WS SG
Tanggal	: 11 Maret 2026
Waktu	: 14:00 - 17:00 WIB
Keperluan	: pengerjaan TA
Aset / Alat Dipinjam	: mesin las, mata bor
Dosen P.J	: RNS
Anggota Peserta	: toni doni

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.