Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Adi Surya
NIM / NIP / ID	: 2321302029
Instansi / Kelas	: 3 MS A
No. Handphone	: 0895634823746

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 15 Juli 2026
Waktu	: 08:00 - 09:30 WIB
Keperluan	: Seminar KP
Aset / Alat Dipinjam	: hanya meminjam ruangan saja
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Agus Wijianto
Anggota Peserta	: Muhammad Adi Surya, 2321302029

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.