Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: IQBAL TRI WAHYU BAGASKARA
NIM / NIP / ID	: 2320304014
Instansi / Kelas	: 3TRJTB
No. Handphone	: 088708072998

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 238
Tanggal	: 15 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Acara PMB 1 Hari Menjadi Mahasiswa TRJT
Aset / Alat Dipinjam	: • OPTICAL POWER METER OPTEC PT 3208 (Inv: 203100004112)    • OPTICAL POWER METER OPTEC PT 3208 (Inv: 203100003612)    • Splicer (Inv: 203100003212)
Catatan Admin Lab	: Splicer Inno SN. 05702038353 setelah kunjungan wajib piket
Dosen P.J	: EHP
Anggota Peserta	: SMA/SMK Kota Pekanbaru

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.