Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Nur Azizah
NIM / NIP / ID	: 2220305020
Instansi / Kelas	: 4 TL / Politeknik Caltex Riau
No. Handphone	: 089506833033

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 204
Tanggal	: 17 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Sidang Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Multimeter biru 4 buah Solar panel power meter / MLEBT-SLT-02/03-2021 Toolbox
Dosen P.J	: Dr. Hendri Novia Syamsir, S.T.,M.Eng.
Anggota Peserta	: Nur Azizah

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.