Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Farras Lahitani
NIM / NIP / ID	: 2220305019
Instansi / Kelas	: 4 TL
No. Handphone	: 087857742003

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 204
Tanggal	: 17 Juli 2026
Waktu	: 14:00 - 17:00 WIB
Keperluan	: Untuk menghidupkan Motor 3 Fasa
Aset / Alat Dipinjam	: Modul Sumber 3 Fasa
Dosen P.J	: Dr. Hendri Novia Syamsir,S.T.,M.Eng
Anggota Peserta	: tidak ada

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.