Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Alfizah
NIM / NIP / ID	: 250313
Instansi / Kelas	: PCR
No. Handphone	: 082299244090

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 203
Tanggal	: 20 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Presentasi Projek Workshop Elektronika Digital
Aset / Alat Dipinjam	: Modul Elektronika Digital PC
Catatan Admin Lab	: Ok
Dosen P.J	: Putri Madona
Anggota Peserta	: Kelas 1 TL B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.