Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Yusuf Prasetya Darmawan
NIM / NIP / ID	: 2220305027
Instansi / Kelas	: 4TL
No. Handphone	: 089525231523

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 204
Tanggal	: 15 Juli 2026
Waktu	: 12:00 - 05:00 WIB
Keperluan	: proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: tang ampere, multi meter
Dosen P.J	: Arif Gunawan S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Yusuf Prasetya Darmawan

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.