Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Dedi Putra Samuel Zalukhu
NIM / NIP / ID	: 2221302008
Instansi / Kelas	: 4 MS A
No. Handphone	: 089524203776

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 13 Maret 2026
Waktu	: 13:00 - 15:00 WIB
Keperluan	: Seminar MBKM
Aset / Alat Dipinjam	: proyektor
Dosen P.J	: Agus Wijianto, S.T.,M.T.
Anggota Peserta	: ZHORIF ATHOULLOH ACHYAR 2221302053/4 MS A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.