Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: IHJ
NIM / NIP / ID	: 179202
Instansi / Kelas	: 2 TET
No. Handphone	: 085174448010

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 192
Tanggal	: 21 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Praksul dan Ujian Susulan
Aset / Alat Dipinjam	: Peralatan Praktikum PLC
Catatan Admin Lab	: Setelah selesai mohon mengisi logbook dan dilakukan piket.
Dosen P.J	: Nabila ( NBA )
Anggota Peserta	: Kelas 2 TET AB

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.