Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Bima alfarizzy
NIM / NIP / ID	: 2220305004
Instansi / Kelas	: 4 TL
No. Handphone	: 082391697739

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 204
Tanggal	: 21 Juli 2026
Waktu	: 08:00 - 04:15 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: - motor 3 phase -generator Dongfeng -multimeter -Toolbox -proyektor
Dosen P.J	: Syahrizal, S.T., M. T.
Anggota Peserta	: - bima Alfarizzy - septya Rianda mandala

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.