Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Fetrasius Tampubolon
NIM / NIP / ID	: 2221302017
Instansi / Kelas	: 4 TMS B
No. Handphone	: 082278577932

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 03 Agustus 2026
Waktu	: 07:00 - 13:00 WIB
Keperluan	: Seminar Hasil Proposal
Aset / Alat Dipinjam	: TV, AC
Catatan Admin Lab	: Fetrasius Tampubolon, Kristian Wardana , Octavianus Marito Tarihoran , Elbert Stanly
Dosen P.J	: Jupri Yanda Zaira, S.Tr.T. (JUP)
Anggota Peserta	: Kristian Wardana Octavianus Marito Tarihoran Elbert Stanly

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.