Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Khairunnisaq
NIM / NIP / ID	: 2220307013
Instansi / Kelas	: 4 TRSE
No. Handphone	: 089696215213

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 226
Tanggal	: 20 Juli 2026
Waktu	: 12:00 - 17:00 WIB
Keperluan	: Demo Alat Proyek Akhir Angkatan 22
Aset / Alat Dipinjam	: -
Dosen P.J	: Elva Susianti, S.ST.,M.T
Anggota Peserta	: 1. Agusman Najuzar: 2220307001 2. Bagus Teguh Santoso: 2220307005 3. Gebrian Permana: 2220307009 4. M. Arief Fadillah: 2220307014 5. M. Nauval Habibie: 2220307015 6. M. Zhacky Lutfi: 2220307016 7. Teresia Evana. S: 2220307032

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.