Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Tuah Kurnia
NIM / NIP / ID	: 2220304030
Instansi / Kelas	: 4 trjt b
No. Handphone	: 081275120977

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 238
Tanggal	: 20 Juli 2026
Waktu	: 02:30 - 16:00 WIB
Keperluan	: untuk data laporan pa
Aset / Alat Dipinjam	: • DIGITAL STORAGE OSCILLOSCOPE (Inv: 203100003911)    • Function Generator (Inv: 203300046703)
Catatan Admin Lab	: Lab harap dibersihkan kembali
Dosen P.J	: win
Anggota Peserta	: -

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.