Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: RA AFI ADHI NUGRAHA
NIM / NIP / ID	: 2221302039
Instansi / Kelas	: 4 MSA
No. Handphone	: 081270113353

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 28 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 00:00 WIB
Keperluan	: Sidang akhir
Aset / Alat Dipinjam	: TV/ Infocus, beberapa meja dan kursi
Catatan Admin Lab	: Yuda Maulana, Ikhsanul fikri
Dosen P.J	: Roni Novison
Anggota Peserta	: Yuda Maulana Ikhsanul fikri

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.