Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Reskiya Miyani Padhillah
NIM / NIP / ID	: 2220305022
Instansi / Kelas	: 4 TL / Politeknik Caltex Riau
No. Handphone	: 081316533321

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 204
Tanggal	: 22 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Seminar proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Multimeter, Motor, Lampu, Toolbox, Proyektor, Tang ampere
Dosen P.J	: Dr. Hendri Novia Syamsir, S. T. M. Eng
Anggota Peserta	: Reskiya Miyani Padhillah

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.