Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: ABDUL KARIM
NIM / NIP / ID	: 2221312001
Instansi / Kelas	: 4 TRM A / Politeknik Caltex Riau
No. Handphone	: 085761196475

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 191
Tanggal	: 22 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: meja
Catatan Admin Lab	: Tolong dijaga kebersihan lab setelah digunakan
Dosen P.J	: Nur Khamdi, S. Si. M. T.
Anggota Peserta	: Abdul Karim

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.