Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Wanda pratama
NIM / NIP / ID	: 2221302049
Instansi / Kelas	: Teknik mesin
No. Handphone	: 083185876345

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 22 Juli 2026
Waktu	: 10:00 - 13:00 WIB
Keperluan	: Seminar kerja praktek
Aset / Alat Dipinjam	: Infokus
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Roni novison
Anggota Peserta	: Wanda pratama + 2221302049

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.