Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Bima Adelpo Perdana
NIM / NIP / ID	: 2221302007
Instansi / Kelas	: 4 TMS B
No. Handphone	: 085762691083

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 29 Juli 2026
Waktu	: 13:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Seminar Hasil Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: TV, AC
Catatan Admin Lab	: Bima Adelpo Perdana, Andre Adriano
Dosen P.J	: Jupri Yanda Zaira, S.T., M.T.
Anggota Peserta	: Andre Adriano 2221302005

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.