Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: OSCAR
NIM / NIP / ID	: 1998
Instansi / Kelas	: Dosen PCR
No. Handphone	: 0809

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 136
Tanggal	: 18 Maret 2026
Waktu	: 07:00 - 17:00 WIB
Keperluan	: Tugas Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013624)    • Router Cisco ISR.4321/K9 (Inv: 655140001222)
Catatan Admin Lab	: setelah digunakan masukan ke lemari
Dosen P.J	: OSCAR
Anggota Peserta	: RKA

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.