Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Arya Nanda Verdhan
NIM / NIP / ID	: 2220304003
Instansi / Kelas	: 4 TRJT
No. Handphone	: 082311264576

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 236
Tanggal	: 23 Juli 2026
Waktu	: 07:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • Laptop (Inv: 629140000422)    • Samsung S5 (box 5) (Inv: 661110000125)
Catatan Admin Lab	: GPS : SN:S4U0062730 Charger Laptop, charger samsung s5, Usb samsung s5, dongle (masing-masing 1 pc) Dipakai disekitar kampus Politeknik Caltex Riau"
Dosen P.J	: Noptin Harpawi
Anggota Peserta	: Novia Syaidah

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.