Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Arnisah Fitri
NIM / NIP / ID	: 2220307004
Instansi / Kelas	: 4TRSE B
No. Handphone	: 08985204645

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 143
Tanggal	: 24 Juli 2026
Waktu	: 08:00 - 18:00 WIB
Keperluan	: Kebutuhan Tugas Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000224)
Catatan Admin Lab	: gunakan sesuai nomor aset dan jangan lupa difoto sesudah dan sebelum.dan jangna lupa dibersihkan
Dosen P.J	: Retno Tri Wahyuni S.S.,M.T.
Anggota Peserta	: 1. Muhammad Iqbal 2. Dian Agusti 3. Rahma Puspita Ningrum

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.