Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Adibpramadhana
NIM / NIP / ID	: 2221302002
Instansi / Kelas	: 2 TMS A
No. Handphone	: 0895351653727

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 28 Juli 2026
Waktu	: 13:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Untuk sidang proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Tv, ac, kursi, dan meja
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Bela Amelia S.Tr.T., M.Eng.
Anggota Peserta	: juan fathoni suhada/2221302025

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.