Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad hafiyyan
NIM / NIP / ID	: 2321302034
Instansi / Kelas	: 3 MS B
No. Handphone	: 082171251135

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 29 Juli 2026
Waktu	: 09:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: .
Aset / Alat Dipinjam	: Proyektor
Catatan Admin Lab	: 1. Muhammad hafiyyan /2321302034/ 3MS B ---- 2. Muhammad rifky/2321302035/ 3MS B
Dosen P.J	: Fortinov akbar irdam,S.T.,M.Tech
Anggota Peserta	: 1. Muhammad hafiyyan /2321302034/ 3MS B 2. Muhammad rifky/2321302035/ 3MS B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.