Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Vioni Prahatma Gusril
NIM / NIP / ID	: 2220307034
Instansi / Kelas	: 4 TRSE B
No. Handphone	: 081261937414

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 193
Tanggal	: 30 Juli 2026
Waktu	: 11:30 - 17:00 WIB
Keperluan	: Seminar proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Kabel LAN dan infokus
Catatan Admin Lab	: Silahkan dibersihkan kembali setelah menggunakan lab
Dosen P.J	: Heri subagiyo S.T.,M.T.
Anggota Peserta	: Vioni Prahatma Gusril 2220307034

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.