Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: mochamad alif
NIM / NIP / ID	: 2221302033
Instansi / Kelas	: 4 TMS A
No. Handphone	: 085233835641

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 30 Juli 2026
Waktu	: 12:00 - 17:00 WIB
Keperluan	: sidang proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Tv, meja, kursi, Ac
Catatan Admin Lab	: mochamad alif , muhammad anugrah / 2221302034 / 4 TMS A
Dosen P.J	: fortinov akbar irdam, S.T.,M.Tech
Anggota Peserta	: muhammad anugrah / 2221302034 / 4 TMS A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.