Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Ridho saputra
NIM / NIP / ID	: 2221302046
Instansi / Kelas	: 4 tms b
No. Handphone	: 082386964554

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 05 Agustus 2026
Waktu	: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan	: Sidang akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Tv
Dosen P.J	: Rns
Anggota Peserta	: Ridho saputra 2221303026

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.