Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Farras Lahitani
NIM / NIP / ID	: 2220305019
Instansi / Kelas	: 4 TL A
No. Handphone	: 087857742003

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 108
Tanggal	: 30 Juli 2026
Waktu	: 11:00 - 16:50 WIB
Keperluan	: Keperluan TA
Aset / Alat Dipinjam	: • AC Split Hisense 3 PK (Inv: 0201123000125)
Dosen P.J	: Dr.Hendri Novia Syamsir,S.T.,M.Eng.
Anggota Peserta	: Harits Wahyu Kusuma /2220305008 Reskiya Miyani Padhillah / 2220305022 Nur Azizah / 2220305020 Juandi Pramu Yudistira / 2220305015

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.