Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: MUHAMMAD DIMAS FARHAN WICAKSONO
NIM / NIP / ID	: 2321302032
Instansi / Kelas	: 3TMSB
No. Handphone	: 082286954516

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 03 Agustus 2026
Waktu	: 01:30 - 16:30 WIB
Keperluan	: SEMINAR KP
Aset / Alat Dipinjam	: hanya ruangan saja
Dosen P.J	: AGUS WIJIANTO .S.,M.T.
Anggota Peserta	: MUHAMMAD DIMAS 2321302032

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.