Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Adrian Mahendra
NIM / NIP / ID	: 2121302003
Instansi / Kelas	: 4 MS A
No. Handphone	: 081373477509

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 05 Agustus 2026
Waktu	: 13:30 - 16:30 WIB
Keperluan	: Sidang Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: Hanya meminjam ruangan
Dosen P.J	: Roni Novison,S.T.,M.T
Anggota Peserta	: Kandjeng Mas Ario Prabowo / 2221302026 / 4MS B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.