Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: steven
NIM / NIP / ID	: 2521312076
Instansi / Kelas	: 1 TRM A
No. Handphone	: 081282375599

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 218
Tanggal	: 14 April 2026
Waktu	: 13:00 - 16:20 WIB
Keperluan	: pengerjaan tugas praktikum gamtek listrik
Aset / Alat Dipinjam	: • PC HP - ENVY - 32 (Inv: 626100001713)
Catatan Admin Lab	: Ok
Dosen P.J	: TNR
Anggota Peserta	: -

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.