Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Astri Rahma Dhani Pily
NIM / NIP / ID	: 2420307008
Instansi / Kelas	: 2 TRSE B
No. Handphone	: 083169965136

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 235
Tanggal	: 04 Agustus 2026
Waktu	: 08:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Kegiatan Riset, Perancangan, dan Pengujian Sistem dalam Rangka Program Kreativitas Mahasiswa (PKM).
Aset / Alat Dipinjam	: -
Dosen P.J	: Retno Tri Wahyuni S.T., M.T
Anggota Peserta	: 1. Rayhan Dafrin (2420301047) 2. ?Alhadi Nabil(2420305004) 3. ?Keisya Lea Ramadhani (2421312032) 4. ?Wildan Pratama (2420301055)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.