Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Ulul Azmi
NIM / NIP / ID	: 2220307021
Instansi / Kelas	: 4 TRSE A
No. Handphone	: 082184282747

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 143
Tanggal	: 05 Agustus 2026
Waktu	: 07:00 - 18:00 WIB
Keperluan	: Pengerjaan alat TA
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000224)
Catatan Admin Lab	: silahkan foto alat sebelum dan sesudah pemakaian.jangna lupa melaksanakan piket kelas setelah menggunakan
Dosen P.J	: Yusmar Palapa Wijaya S.SI., M.T.
Anggota Peserta	: Khairul Husniyadi, NIM : 2220307012, 4 TRSE B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.