Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Lola Lolita
NIM / NIP / ID	: 2220301021
Instansi / Kelas	: 4 TET A
No. Handphone	: 082268669076

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 236
Tanggal	: 15 April 2026
Waktu	: 10:00 - 13:00 WIB
Keperluan	: membuat Video profil TET
Aset / Alat Dipinjam	: • Splicer (Inv: 203100003212)
Catatan Admin Lab	: NB : Hanya peminjaman alat saja, alat tidak dioperasikan.
Dosen P.J	: Wira Indani, S.T., M.T.
Anggota Peserta	: 1. Nadya Irmelya Br. Pardede 2. Fajar G24 TET 3. AGUS G24 TET 4. LEXA G24 TET 5. RIZKY FAREL G24 TET

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.