Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Rayhan Dafrin
NIM / NIP / ID	: 2420301047
Instansi / Kelas	: 2 TET A
No. Handphone	: 082170677520

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 143
Tanggal	: 11 Agustus 2026
Waktu	: 07:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Keperluan untuk PKM
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000124)
Catatan Admin Lab	: Jangna Lupa Piket setelah menggunakan Lab.Foto alat sebelum dan sesudah pemakaian
Dosen P.J	: Retno Tri Wahyuni, S.T., M.T.
Anggota Peserta	: 1. Alhadi Nabil(2420305004) 2. Astri Rahma Dhani Pily (2420307008) 3. Keisya Lea Ramadhani (2421312032) 4. Wildan Pratama (2420301055)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.