Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: M.ALFIQRI
NIM / NIP / ID	: 2221302030
Instansi / Kelas	: 4TMS
No. Handphone	: 089516004989

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 13 Agustus 2026
Waktu	: 13:00 - 16:30 WIB
Keperluan	: Siang PA
Aset / Alat Dipinjam	: Tang 1 obeng 1 Proyektor
Dosen P.J	: Amnur akhyan
Anggota Peserta	: Sendiri

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.