Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Rayhan Dafrin
NIM / NIP / ID	: 2420301047
Instansi / Kelas	: 2 TET A
No. Handphone	: 082170677520

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 235
Tanggal	: 19 Agustus 2026
Waktu	: 07:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Keperluan Untuk PKM
Aset / Alat Dipinjam	: Hanya meminjam ruangan
Catatan Admin Lab	: maintenance dan persiapan lab masing berlangsung
Dosen P.J	: Retno Tri Wahyuni, S.T, M.T
Anggota Peserta	: 1. ?Alhadi Nabil(2420305004) 2. Gebrian Permana (2220307009) 3. Keisya Lea Ramadhani (2421312032) 4. Wildan Pratama (2420301055)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.