Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Rafly Eka Putra
NIM / NIP / ID	: 2220307026
Instansi / Kelas	: 4 TRSE B
No. Handphone	: 081364711644

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 230
Tanggal	: 19 Agustus 2026
Waktu	: 08:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Proyek Akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • Oscilloscope Digital (Inv: 0203100054321)
Catatan Admin Lab	: ok
Dosen P.J	: Retno Tri Wahyuni S.T,. M.T
Anggota Peserta	: Khairunnisaq Syahrul Syaban M. Nauval Habibi

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.