Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: sintia simanjuntak
NIM / NIP / ID	: 2220301042
Instansi / Kelas	: 4 TET A
No. Handphone	: 081374099693

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 234
Tanggal	: 05 Mei 2026
Waktu	: 09:00 - 10:30 WIB
Keperluan	: untuk keperluan tugas akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • PC dell (Inv: 626140000921)
Catatan Admin Lab	: Lab wajib dibersihkan setelah digunakan
Dosen P.J	: wiwin styorini
Anggota Peserta	: rivana aulia

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.