Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Evan Rudi
NIM / NIP / ID	: 2220304009
Instansi / Kelas	: 4 TRJT A
No. Handphone	: 082273439139

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 235
Tanggal	: 19 Agustus 2026
Waktu	: 15:30 - 07:00 WIB
Keperluan	: Kebutuhan pengambilan data proyek akhir
Aset / Alat Dipinjam	: • Lux Meter Digital (1 unit)
Catatan Admin Lab	: Lux meter L895878
Dosen P.J	: M. Abdi Tombang
Anggota Peserta	: Evan Rudi 2220304009/ 4 TRJT A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.