Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Faru Irfansyah
NIM / NIP / ID	: 2321302011
Instansi / Kelas	: 3 TMS A
No. Handphone	: 081378822390

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 20 Agustus 2026
Waktu	: 14:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: keperluan seminar KP
Aset / Alat Dipinjam	: pemakaian meja dan kursi kelas
Dosen P.J	: Agus Wijianto, S.T., M.T.
Anggota Peserta	: Faru Irfansyah

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.