Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Rahmat Fadil
NIM / NIP / ID	: 2420304023
Instansi / Kelas	: 3 TRJT AB
No. Handphone	: 0895631618406

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 238
Tanggal	: 24 Agustus 2026
Waktu	: 01:00 - 02:00 WIB
Keperluan	: pengujian alat PA untuk pameran
Aset / Alat Dipinjam	: • Function Generator (Inv: 203300046703)
Dosen P.J	: Assoc.Prof.Dr.ir. Emansa Hasri Putra,S.T.,M.Eng.
Anggota Peserta	: Tuah Kurnia 2220304030 4 Trjt B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.