Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Rahmat Fadil
NIM / NIP / ID	: 2420304023
Instansi / Kelas	: 3 TRJT AB
No. Handphone	: 0895631618406

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 238
Tanggal	: 26 Agustus 2026
Waktu	: 02:00 - 04:00 WIB
Keperluan	: Keperluan untuk pameran produk inovasi semarak perak 25 th
Aset / Alat Dipinjam	: • Function Generator (Inv: 203300046703)    • Splicer (Inv: 203100003212)
Catatan Admin Lab	: dipinjam jam 7, dikembalikan jam 16.00
Dosen P.J	: Assoc.Prof.Dr.ir. Emansa Hasri Putra,S.T.,M.Eng.
Anggota Peserta	: -

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.