Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: NURUL ANISA
NIM / NIP / ID	: 2420301044
Instansi / Kelas	: 2 TET B
No. Handphone	: 087898578512

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang 235
Tanggal	: 27 Agustus 2026
Waktu	: 09:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Untuk kebutuhan video program studi
Aset / Alat Dipinjam	: power supply osiloskop multimeter spectrum analyzer antena helical Box HT VSWR Meter TLD
Catatan Admin Lab	: ok, mohon pengampu kegiatan ini memantau penggunaan alat
Dosen P.J	: Cyntia Widiasari, S.S.T., M.T.
Anggota Peserta	: Nurul anisa (2420301044) 3 TET B Viona Yulis Nita (2420301054) 3 TET B Saifan Maulana (2410301049) 3 TET A Azmi Rahmandani (2420301014) 3 TET B Sean Simon Fritzy Thona (2420301053) 3 TET B Rayhan Dafrin (2420301047) 3 TET A Nabilla Aulia Vani (2420301041) 3 TET A Grace Nareswari Manurung (2420301023) 3 TET A Wildan Pratama (2420301055) 3 TET A Lexa Nabila Hafshah (2420301027) 3 TET A Frizasky Ramadhani (2420301022) 3 TET B Mikael Rumapea (2420301031) 3TET B Azizi irawan (2420301013) 3 TET A Muhammad Jihan Akbar (2520301025) Annisa Aprillia (2520301006) Nasywa Putri Ariadi (2520301040) Altaf Byron Fitramal (2420301007)

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.