Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Rizky Fathurrahman
NIM / NIP / ID	: 2555301176
Instansi / Kelas	: 2 TI C
No. Handphone	: 085314083059

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 236
Tanggal	: 12 September 2026
Waktu	: 07:00 - 20:00 WIB
Keperluan	: ACARA ITO XIV & FEST 2026
Aset / Alat Dipinjam	: • MSI (Inv: 626140008225)    • MSI (Inv: 626140007825)    • MSI (Inv: 626140007425)    • MSI (Inv: 626140008025)    • PC dell (Inv: 626100097420)    • PC Dell (Inv: 626140001021)    • PC dell (Inv: 626140000221)    • PC dell (Inv: 626100098620)    • PC dell (Inv: 626100097320)    • PC dell (Inv: 626140000921)    • PC dell (Inv: 626100098020)    • PC dell (Inv: 626140000521)    • PC dell (Inv: 626140000421)    • PC dell (Inv: 626100097820)    • PC dell (Inv: 626140001121)    • PC dell (Inv: 626100098520)    • PC dell (Inv: 626100097620)    • PC dell (Inv: 626100097720)    • PC dell (Inv: 626140000821)    • PC dell (Inv: 626100098420)    • PC dell (Inv: 626100097520)    • PC dell (Inv: 626140000621)    • PC dell (Inv: 626100098320)    • PC dell (Inv: 626140000721)    • PC dell (Inv: 626140000321)    • PC dell (Inv: 626100098820)    • PC dell (Inv: 626100098120)    • PC dell (Inv: 626100098220)    • PC dell (Inv: 626100097920)    • PC Dell (Inv: 626100098720)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)    • Mikrotik RB951 Ui-2HnD (1 unit)
Catatan Admin Lab	: Harap membersihkan lab setelah digunakan
Dosen P.J	: MEILANY DEWI, S. T., M. T.
Anggota Peserta	: PESERTA LOMBA ITO XIV & FEST 2026, SISWA SMA/SMK SE PROVINSI RIAU, DENGAN JUMLAH 60 PESERTA

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.