Politeknik Caltex Riau

Jurusan Teknologi Industri

Jl. Umban Sari No. 1, Rumbai, Pekanbaru, Riau 28265
Website: www.pcr.ac.id | Email: pcr@pcr.ac.id

SURAT IZIN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Nomor: 204/JTI/LAB/09/2026

Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam: NAZWA AFIFAH LUBIS
NIM / NIP / ID: 2555301151
Instansi / Kelas: 2 TI B
No. Handphone: 083136022792

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan: Ruang MO 141
Tanggal: 11 September 2026
Waktu: 17:30 - 20:00 WIB
Keperluan: Event Mahasiswa
Aset / Alat Dipinjam : • AC PANASONIC CS-PC12MKP (Inv: 201100006311)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140008125)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001323)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001223)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001123)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140001023)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000923)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000823)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000723)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000623)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000523)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000423)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000323)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000223)
   • PC HP Pro Tower 400 G9 Core i7 (Inv: 626140000123)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140007223)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140007123)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140007023)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006923)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006823)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006723)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006623)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006523)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006323)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006223)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006123)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140006023)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005923)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005823)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005723)
   • PC MSI MAG Infinite S3 13TC c/w Monitor (Inv: 626140005623)
Catatan Admin Lab: Jangan Lupa dibersikan setelah melaksanakan Kegiatan dan juga mengisi Logbook
Dosen P.J: Meilany Dewi S.T.,M.T.
Anggota Peserta:
PESERTA LOMBA ITO XIV & FEST, SMA/SMK SE PROVINSI RIAU, 30 ORANG

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Admin Laboratorium

TTD
Muhammad Saputra
NIP/ID. admin

Mengetahui,
Kepala Laboratorium

.
Kepala Lab
NIP/ID. -

Pekanbaru, 19 Oktober 2026
Peminjam

NAZWA AFIFAH LUBIS
2555301151