Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Andi Irwanto M
NIM / NIP / ID	: 159024
Instansi / Kelas	: 2 TRJT A
No. Handphone	: 085272127645

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 238
Tanggal	: 16 September 2026
Waktu	: 13:00 - 16:00 WIB
Keperluan	: Penjelasan teori praktikum SiskomNir
Aset / Alat Dipinjam	: Proyektor
Catatan Admin Lab	: Harap dibersihkan kembali setelah selesai menggunakan
Dosen P.J	: Yuli Triyani
Anggota Peserta	: 1 kelas 2 TRJT A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.